Gyökérok-elemzés: 5 miért, Ishikawa-diagram, Pareto-elemzés
A gyökérok az a legmélyebb ok, amelynek megszüntetésével a probléma nem tér vissza. A tünet kezelése (például a hibás darabok kiválogatása) gyors, de nem tartós megoldás. A három legelterjedtebb módszer jól kiegészíti egymást: a Pareto-elemzés megmutatja, melyik problémával érdemes foglalkozni, az Ishikawa-diagram összegyűjti a lehetséges okokat, az 5 miért pedig a legvalószínűbb okon végighaladva eljut a gyökérokig.
Pareto-elemzés: mivel kezdjük?
A Pareto-elv szerint a hatások nagy része (gyakran kb. 80%-a) az okok kis részéből (kb. 20%) származik. A hibákat típusonként csökkenő sorrendbe rendezzük, és felrajzoljuk a kumulált százalékot. Az első néhány oszlop adja a probléma zömét; ezekre érdemes először erőforrást fordítani. A gyakoriság mellett a költség vagy a súlyosság szerinti Pareto is hasznos lehet.
Ishikawa-diagram (halszálka-diagram)
Az Ishikawa-diagram a lehetséges okokat kategóriák szerint gyűjti össze, hogy a csapat ne ragadjon le az első ötletnél. Gyártásban a 6M kategóriái a legelterjedtebbek: ember, gép, módszer, anyag, mérés és környezet. A diagram ötletgyűjtő eszköz: a felírt okok még csak feltételezések, amelyeket adatokkal vagy kísérlettel kell igazolni vagy kizárni.
5 miért
Az 5 miért módszer a problémából kiindulva ismételten megkérdezi, miért következett be az előző lépés, amíg el nem jut egy olyan okig, amelyre rendszerszintű intézkedés hozható. Az öt csak irányszám: néha három kérdés is elég, máskor hét kell. Klasszikus példa egy gép leállása:
- Miért állt le a gép? Túlterhelés miatt kiolvadt a biztosíték.
- Miért lett túlterhelt? A csapágy nem kapott elég kenést.
- Miért nem kapott elég kenést? A kenőszivattyú nem szállított eleget.
- Miért nem szállított eleget? A szivattyú tengelye elkopott.
- Miért kopott el? Nem volt szűrő, és fémforgács jutott a szivattyúba.
A gyökérok tehát a hiányzó szűrő; a biztosíték cseréje csak a tünetet szüntetné meg.
Tippek a jó elemzéshez
- Minden választ tényekkel ellenőrizz a helyszínen (gemba), ne feltételezésekkel.
- Ha egy kérdésre több válasz is igaz, ágaztasd el az elemzést.
- Külön keresd az előfordulási okot (miért keletkezett a hiba) és a kijutási okot (miért nem vettük észre).
- Emberi hibánál ne állj meg: kérdezd meg, mi tette lehetővé a hibát (például hiányzó poka-yoke vagy félreérthető utasítás).
- A gyökérokot igazold: megszüntetése után a probléma nem jelentkezhet újra.