Analyse des causes racines : 5 pourquoi, diagramme d’Ishikawa, analyse de Pareto
La cause racine est la cause la plus profonde dont la suppression empêche le problème de réapparaître. Traiter le symptôme (par exemple trier les pièces défectueuses) est rapide mais pas durable. Les trois méthodes les plus courantes se complètent bien : l’analyse de Pareto montre quel problème traiter, le diagramme d’Ishikawa recense les causes possibles et les 5 pourquoi suivent la cause la plus probable jusqu’à la racine.
Analyse de Pareto : par où commencer ?
Le principe de Pareto dit que l’essentiel de l’effet (souvent environ 80 %) provient d’une petite partie des causes (environ 20 %). Triez les types de défauts par ordre décroissant et tracez le pourcentage cumulé. Les premières barres représentent l’essentiel du problème : elles méritent les ressources en priorité. Outre la fréquence, un Pareto par coût ou par gravité peut aussi être utile.
Diagramme d’Ishikawa (en arête de poisson)
Le diagramme d’Ishikawa classe les causes possibles par catégories pour que l’équipe ne s’arrête pas à la première idée. En production, les catégories des 6M sont les plus courantes : main-d’œuvre, machine, méthode, matière, mesure et milieu. Le diagramme est un outil de brainstorming : les causes qui y figurent sont des hypothèses à confirmer ou à écarter par des données ou des essais.
5 pourquoi
La méthode des 5 pourquoi part du problème et demande sans cesse pourquoi l’étape précédente s’est produite, jusqu’à atteindre une cause corrigible au niveau du système. Cinq n’est qu’un ordre de grandeur : parfois trois questions suffisent, parfois il en faut sept. Un exemple classique est l’arrêt d’une machine :
- Pourquoi la machine s’est-elle arrêtée ? Un fusible a sauté à cause d’une surcharge.
- Pourquoi y a-t-il eu une surcharge ? Le roulement n’était pas suffisamment lubrifié.
- Pourquoi n’était-il pas suffisamment lubrifié ? La pompe de lubrification ne débitait pas assez d’huile.
- Pourquoi la pompe ne débitait-elle pas assez ? Son arbre était usé.
- Pourquoi l’arbre était-il usé ? Il n’y avait pas de crépine, donc des copeaux métalliques sont entrés dans la pompe.
La cause racine est donc l’absence de crépine ; remplacer le fusible ne ferait que supprimer le symptôme.
Conseils pour une bonne analyse
- Vérifiez chaque réponse par des faits sur le terrain (gemba), pas par des suppositions.
- Si plusieurs réponses sont vraies, ramifiez l’analyse.
- Recherchez séparément la cause d’occurrence (pourquoi le défaut a été produit) et la cause de non-détection (pourquoi il n’a pas été détecté).
- Ne vous arrêtez pas à l’erreur humaine : demandez-vous ce qui a permis l’erreur (par exemple l’absence de poka-yoke ou une instruction ambiguë).
- Vérifiez la cause racine : une fois supprimée, le problème ne doit pas réapparaître.