Analiza przyczyn źródłowych: 5 Why, diagram Ishikawy, analiza Pareto
Przyczyna źródłowa to najgłębsza przyczyna, której usunięcie sprawia, że problem nie powraca. Leczenie objawu (np. sortowanie wadliwych części) jest szybkie, ale nietrwałe. Trzy najczęściej stosowane metody dobrze się uzupełniają: analiza Pareto pokazuje, którym problemem się zająć, diagram Ishikawy zbiera możliwe przyczyny, a 5 Why prowadzi najbardziej prawdopodobną przyczynę aż do źródła.
Analiza Pareto: od czego zacząć?
Zasada Pareto mówi, że większość skutków (często około 80%) wynika z niewielkiej części przyczyn (około 20%). Uporządkuj rodzaje wad malejąco i nanieś skumulowany udział procentowy. Pierwsze słupki stanowią większość problemu, więc to im należą się zasoby w pierwszej kolejności. Oprócz częstości przydatne może być też zestawienie Pareto według kosztów lub wagi.
Diagram Ishikawy (rybiej ości)
Diagram Ishikawy grupuje możliwe przyczyny w kategorie, aby zespół nie zatrzymał się na pierwszym pomyśle. W produkcji najczęściej stosuje się kategorie 6M: człowiek, maszyna, metoda, materiał, pomiar i otoczenie. Diagram jest narzędziem burzy mózgów: zapisane na nim przyczyny to hipotezy, które trzeba potwierdzić lub wykluczyć danymi albo próbami.
5 Why
Metoda 5 Why (pięć razy dlaczego) wychodzi od problemu i wciąż pyta, dlaczego wystąpił poprzedni krok, aż dojdzie do przyczyny, którą można usunąć na poziomie systemu. Pięć to tylko wskazówka: czasem wystarczą trzy pytania, czasem potrzeba siedmiu. Klasycznym przykładem jest zatrzymanie maszyny:
- Dlaczego maszyna się zatrzymała? Przepalił się bezpiecznik z powodu przeciążenia.
- Dlaczego wystąpiło przeciążenie? Łożysko nie było wystarczająco nasmarowane.
- Dlaczego nie było wystarczająco nasmarowane? Pompa smarowania nie podawała dość oleju.
- Dlaczego pompa nie podawała dość oleju? Jej wałek był zużyty.
- Dlaczego wałek był zużyty? Nie było sitka, więc do pompy dostały się metalowe wióry.
Przyczyną źródłową jest więc brak sitka; wymiana bezpiecznika usunęłaby jedynie objaw.
Wskazówki do dobrej analizy
- Sprawdzaj każdą odpowiedź faktami na hali (gemba), a nie przypuszczeniami.
- Jeśli prawdziwa jest więcej niż jedna odpowiedź, rozgałęź analizę.
- Osobno szukaj przyczyny powstania (dlaczego wada powstała) i przyczyny przepuszczenia (dlaczego nie została wykryta).
- Nie poprzestawaj na błędzie ludzkim: zapytaj, co umożliwiło ten błąd (np. brak poka-yoke lub niejednoznaczna instrukcja).
- Zweryfikuj przyczynę źródłową: po jej usunięciu problem nie może się powtórzyć.